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Hola aqui les dejo el formato real que aplican las universidades para los casos clinicos, pues resulta que algunos docentes se han dado la tarea de inventar unos formatos el cual no son legales como por ejemplo rutas, conducta medica entre otras abruptas ideas.
FORMATO DE CASO CLINICO
Portada
Indice
Introduccion
Objetivos general
Objetivos especificos
Justificacion (desde el punto de vista social, metodologico y academico)
Marco teorico
- Definicion de la patologia
- Etiologia
- Clasificacion
- Clinica
- Metodos para diagnosticar la enfermedad
- Complicaciones
- Prevencion
- Acciones de enfermeria
Valoracion: entrevista y examen fisico
- Datos biograficos o personales (iniciales del nombre, edad,direccion, numero de historia clinica, estado civil
- Motivo de consulta (por ejemplo malestar general, epistaxis)
- Diagnostico medico (por ejemplo neumonia, HIV, infarto al miocardio)
- Antecedentes personales (por ejemplo varicela a los 12 años)
- Antecedentes familiares (por ejemplo tia diabetica)
- Habitos de vida
- Alimentacion (por ejemplo cuantas veces se alimenta al dia, meriendas, dietas)
- Eliminacion (gastrointesrinal y vesical) frecuencia, aspecto
- Ejercicio (algin deporte especifique)
- Drogas licitas e ilicitas (do consume licor, marihuana, chemo o fima cigarros
Examen fisico por sistemas siguiendo este orden
- Hemodinamico (signos vitales T/A, FC, FR, TEMP, PVC)
- Neurologico (estados de consciencia, escala de glasgow, pupllas, pares craneales)
- Respiratorio(tipo de torax, tipo de ruido resp, tipo de resp, framington tactil)
- Cardiovascular(focos de auscultacion, pulsos, edema y varices)
- Linfatico (palpar los ganglios)
- Digestivo(valorar abdomen siguiendo el orden inspeccion, auscultacion, percusion, palpacion)
- Genito-urinario (diuresis, alteraciones en la orina, gasto urinario.presencia de sondas. secreciones)
- Musculo-esqueletico(flexion y extension, adupcion. abedupcion, atrofias, tono muscular)
- Tergumentario (color de la piel, turgencia, presencia de cateter)
Pruebas diagnosticas
- Laboratorio o paraclinica
- Radiologicas
- Citologicas
- Anatomopatologicas
- Otras
Priorizacion de las necesidades
Evoluciones de enfermeria
- Ingreso
- Hospitalizacion
- Alta
Proceso de enfermeria segun NANDA
- Diagnostico
- Objetivos o resultado esperado
- Acciones o intervenciones de enfermeria
- Ejecucion
- Evaluacion
Conclucion
Referencias bibliograficas
Anexos
Bueno lo que antriormente aparece en la pagina es lo que manejan las universidades nada mas y nada menos que ULA, UCV, LUZ
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